Стратификация пациентов с СДС по степени тяжести заболевания.

Целебная стратегия при СДС находится в зависимости от степени выраженности нарушений иннервации и кровообращения нижних конечностей, гнойно-некротических поражений стопы.

Более комфортной для внедрения в рутинной медицинской практике систематизацией степени тяжести СДС, которая помогает в выборе хорошей схемы исцеления определенного пациента, является систематизация PEDIS. В отличие от обширно использовавшейся Стратификация пациентов с СДС по степени тяжести заболевания. ранее систематизации Вагнера (позднее в модификации Армстронга) она обхватывает все патогенетические звенья СДС.

Данная стратификационная система по собственной идее идентична с онкологической систематизацией TNM, в какой любая буковка с индексом охарактеризовывает отдельные характеристики распространенности злокачественного процесса и которая обширно употребляется для планирования исцеления, определения прогноза и оценки результатов исцеления.

Согласно Стратификация пациентов с СДС по степени тяжести заболевания. систематизации PEDIS предусмотрена оценка:

P (perfusion) – кровоснабжения нижней конечности;

Е (extent/size) – размера недостатка тканей (язвы/раны) стопы;

D (depth/tissue loss) – глубины поражения тканей стопы;

I (infection) – наличия и выраженности заразного процесса;

S (sensation) – чувствительности.

P (perfusion) – кровоснабжение нижней конечности

Для оценки степени ишемии нижних конечностей при облитерирующих заболеваниях сосудов доктора в Стратификация пациентов с СДС по степени тяжести заболевания. большинстве случаев употребляют систематизацию Фонтейна. Но использовать эту систематизацию, основанную на личных чувствах пациента, при СДС нельзя ввиду наличия практически у всех пациентов с СД нейропатии. Так, у неких нездоровых с СДС даже томная периферическая ишемия может протекать бессимптомно из-за нарушения болевой чувствительности, в то время Стратификация пациентов с СДС по степени тяжести заболевания. как у других из-за болевой нейропатии будет отмечаться завышенная болезненность, не соответственная степени ишемии.

Для оценки перфузии нижних конечностей у пациентов с СДС рабочая группа TASK предложила последующую систематизацию.

I стадия – отсутствие клинических проявлений ишемии в композиции с одним из критериев:

– пальпаторно определяется пульсация на дорсальной артерии стопы либо задней тибиальной Стратификация пациентов с СДС по степени тяжести заболевания. артерии;

– лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ –отношение систолического кровяного давления (САД) на тибиальных артериях на уровне средней трети голени к САД на плечевой артерии) – 0,9-1,1;

– индекс соотношения САД на плече и большенном пальце стопы >0,6;

– показатель чрескожного напряжения кислорода на стопе (tсрО2) >60 мм рт. ст.

II стадия – симптомы либо признаки периферической Стратификация пациентов с СДС по степени тяжести заболевания. ангиопатии, но без критичной ишемии нижних конечностей (наличие как минимум 1-го из нижеперечисленных критериев):

– перемежающаяся хромота;

– ЛПИ 50 мм рт. ст.;

– индекс соотношения САД на плече и большенном пальце стопы 30 мм рт. ст.;

– tсрО2 – 3060 мм рт. ст.;

– другие симптомы либо результаты неинвазивных способов исследования, которые указывают на периферическую ангиопатию (но Стратификация пациентов с СДС по степени тяжести заболевания. не критичную ишемию нижних конечностей).

III стадия – критичная ишемия нижних конечностей (наличие как минимум 1-го из критериев):

– САД на голени <50 мм рт. ст.;

– САД на большенном пальце стопы <30 мм рт. ст.;

– tсрО2 <30 мм рт. ст.

Е (extent/size)– размер язвы/раны

Степень выраженности язвенно-некротического процесса оценивают по двум показателям Стратификация пациентов с СДС по степени тяжести заболевания. – размеру (E) и глубине недостатка(D) тканей стопы. Размер язвы/раны следует определять только после проведения некрэктомии, при всем этом краем недостатка нужно считать окружающую его здоровую ткань.

Для определения размеров язвы употребляют сетчатые трафареты, способ калькуляции (умножение наибольшего поперечника недостатка мягеньких тканей на перпендикулярный ему размер), специальную компьютерную Стратификация пациентов с СДС по степени тяжести заболевания. программку обработки цифровых изображений, позволяющую точно и стремительно найти размер язвенного недостатка по фото.

D (depth/tissue loss) – глубина поражения тканей стопы Глубину недостатка также оценивают после

проведения первичной хирургической обработки раны, используя последующие аспекты:

I стадия – поверхностная язва, затрагивающая все слои кожи, но без пенетрации других структур;

II стадия – глубочайшая язва, при которой Стратификация пациентов с СДС по степени тяжести заболевания. в патологический процесс вовлечены фасции, мускулы либо сухожилия;

III стадия – вовлечены все структуры стопы, в том числе кости и/либо суставы (по данным рентгенографии, КТ либо МРТ).

Если по зрительной оценке язва не распространяется за границы кожи, но имеются клинические признаки инфекции более глубочайших слоев (абсцесс мягеньких тканей, остеомиелит), то Стратификация пациентов с СДС по степени тяжести заболевания. она расценивается как глубочайшая.

I (infection) – заразный процесс

- I стадия – отсутствие симптомов заразного процесса.

- II стадия – заразный процесс распространяется лишь на кожу и подкожную жировую клетчатку, без вовлечения более глубочайших слоев стопы и без признаков генерализации процесса. Нужно наличие 2-ух либо более признаков воспаления: локализованный отек либо индурация, эритема вокруг язвы от Стратификация пациентов с СДС по степени тяжести заболевания. 0,5 до 2 см, гиперчувствительность либо болезненность, локальная гипертермия, гнойное отделяемое. При всем этом должны быть исключены другие предпосылки воспалительного процесса (травма, подагра, острая нейроостеоартропатия Шарко, перелом, тромбоз, веностаз и др.).

- III стадия – эритема вокруг язвы > 2 см с наличием 1-го либо более вышеперечисленных местных признаков воспаления либо распространение инфекции поглубже подкожной жировой клетчатки Стратификация пациентов с СДС по степени тяжести заболевания. (абсцесс, остеомиелит, септический артрит, фасциит и др.). Но при всем этом отсутствуют признаки генерализации заразного процесса.

- IV стадия – неважно какая зараза стопы с признаками генерализации заразного процесса. Нужно наличие 2-ух и поболее признаков: температура тела >38°С либо 90 уд/мин, частота дыхания

>20/мин, РаСО2 12 тыс./мл либо лейкопения <4000/мл, сдвиг лейкоцитарной Стратификация пациентов с СДС по степени тяжести заболевания. формулы в сторону незрелых форм.

S (sensation) – нарушения чувствительности

- I стадия – сохранена защитная чувствительность на конечности, определяется наличие чувствительности способами, описанными ниже.

- II стадия – утрата защитной чувствительности на конечности, определяется как отсутствие тактильной чувствительности при исследовании 10 г монофиламентом в 2 из 3 точек на плантарной поверхности стопы либо вибрационной чувствительности при исследовании камертоном 128 Гц Стратификация пациентов с СДС по степени тяжести заболевания. либо вибрационным генератором.

Морфологически атеросклеротические конфигурации сосудистой системы у нездоровых диабетом и у лиц без диабета схожи, но при сладком диабете имеется ряд особенностей, которые нужно учесть (табл. 7.11).

Причины риска развития диабетической макроангиипатии те же, что и при атеросклерозе, хотя очень принципиальное значение придается продолжительности и тяжести течения Стратификация пациентов с СДС по степени тяжести заболевания. сладкого диабета (в особенности при инсулинзависимом диабете).

У нездоровых с нейропатической язвой пульсация на артериях стопы сохранена, первой (ранее глубочайшей чувствительности) исчезает поверхностная чувствительность; результаты исследовательских работ регионарной гемодинамики свидетельствуют об увеличении общего притока крови к стопе.

У нездоровых с ишемической диабетической стопой пульсация сосудов на стопе отсутствует, первой понижается глубочайшая Стратификация пациентов с СДС по степени тяжести заболевания. чувствительность.

При поражении магистральных артерий нижних конечностей у нездоровых с диабетом нередко имеется пора-жение других сосудистых бассейнов: коронарных и брахиоцефальных артерий. В ряде всевозможных случаев поражения обозначенных бассейнов может и не быть, потому при физикальном обследовании пациентов с диабетом принципиально придерживаться стандартного комплекса обследования сосудистого Стратификация пациентов с СДС по степени тяжести заболевания. хворого.

Нужно определять пульсацию на всех магистральных артериях. У хворого диабетом сле-дует прощупать пульс и слушать шум над бедренной артерией в пахо-вом сгибе, также выполнить аус-культацию в стандартных точках для выслушивания магистральных артерий, в том числе и сосудов шейки

Диагностика

- Сбор анамнеза

- Осмотр нижних конечностей

- Оценка неврологического статуса

- Оценка состояния артериального Стратификация пациентов с СДС по степени тяжести заболевания. кровотока нижних конечностей Рентгенография стоп и

- голеностопных суставов в прямой и боковой проекциях Бактериологическое исследование тканей раны

Анамнез

Нейропатическая форма

- Долгое течение СД и/либо

- Наличие в анамнезе трофических язв стоп, с ампутаций пальцев либо отделов стопы, деформаций стоп, ногтевых пластинок

- Злоупотребление алкоголем

Ишемическая форма

- Гипертония и/либо дислипидемия и/либо

- Наличие в анамнезе ишемической заболевания сердца, цереброваскулярной заболевания

- Курение

Осмотр нижних Стратификация пациентов с СДС по степени тяжести заболевания. конечностей

Нейропатическая форма Ишемическая форма
Сухая кожа, участки гиперкератоза в областях лишнего нагрузочного давления на стопах Кожа бледноватая либо цианотичная, атро-фична, нередко трещинкы
Специфичная для СД деформация стоп, паль- цев, голеностопных суставов Деформация пальцев, стопы носит неспецифичный нрав
Пульсация на артериях стоп сохранена с обеих сторон Пульсация Стратификация пациентов с СДС по степени тяжести заболевания. на артериях стоп снижена либо отсутствует
Язвенные недостатки в зонах лишнего нагру- зочного давления, безболезненные Акральные некрозы, резко болезненные
Личная симптоматика отсутствует Перемежающаяся хромота

Оценка состояния артериального кровотока

Способы Признаки поражения
Неотклонимые способы исследования
Измерение ЛПИ* ЛПИ < 0,9*
Дополнительные способы исследования
УЗАС Отсутствие окрашивания при исследовании в режиме цветного дуплексного картирования
Рентгенконтрастная Стратификация пациентов с СДС по степени тяжести заболевания. и КТ-ангиография Недостаток контуров, недостаток заполнения
Транскутанная оксиметрия Тс О. < 35 мм рт. ст.

* Лодыжечно-плечевой индекс имеет диагностическое значение исключительно в отсутствие медио-кальциноза артерий.

Определение критичной ишемии нижних конечностей у нездоровых СД

Понижение характеристик:

- ЛПИ < 0.5* и/либо

- систолического давления в артериях голени < 90 мм рт. ст. * и/либо

- давления в артерии 1 пальца Стратификация пациентов с СДС по степени тяжести заболевания. < 50 мм рт. ст. * и/либо

- показателя транскутанной оксиметрии < 35 мм рт. ст.

- При отсутствии признаков медиокальциноза артерий


stroenie-i-funkcii-gortani-referat.html
stroenie-i-funkcii-kletochnogo-yadra.html
stroenie-i-funkcii-limfaticheskih-uzlov.html